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| 姓名 | 性別 | 本人正面二寸 免冠照片 |
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| 民族 | 出生年月 | |||
| 資格種類 | 任教學科 | |||
| 身份證件類型 | 身份證件號碼 | |||
| 原發證機關 | ||||
| 證書編號 | 原發證時間 | |||
| 申請事由 |
□證書遺失需補發 |
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| □證書損毀影響使用需換發 |
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| 申請人 承 諾 |
以上信息準確，情況屬實。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔。 申請人簽名： 年 月 日 |
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| 以下內容由教育行政部門填寫 | ||||
| 經辦人 審核意見 |
有關材料已審核，情況屬實。 經辦人簽名： 年 月 日 |
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| 發證機關 審核意見 |
負責人簽名： （公章） 年 月 日 |
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