2021年陜西省申請認定教師資格人員體檢表
- 時間：
- 2021-10-19 11:40:04
- 作者：
- 戈老師
- 閱讀：
- 來源：
- 陜西教師資格網
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點擊下載：2021年陜西省申請認定教師資格人員體檢表| 姓 名 | 性別 | 出生 | 年 月 日 | 一寸證件照片 |
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| 身份證號 | 民族 | 婚否 | ||||||||||||||
| 聯系電話 | 工作單位或 畢業學校 |
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| 現住所及通訊處 | ||||||||||||||||
| 既往病史 |
性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、癲癇、結核、 精神病等（以上請本人如實填寫，對應處劃“√”，并寫明患病時間。） 確認簽名： 日期：20 年 月 日 |
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| 五官科 |
眼 |
視力 |
左 | 辨色 |
醫師簽字 | |||||||||||
| 右 | ||||||||||||||||
| 矯正視力 |
左 | 其他眼病 |
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| 右 | ||||||||||||||||
| 耳 |
聽力 |
左 米 | 耳疾 |
醫師簽字 | ||||||||||||
| 右 米 | ||||||||||||||||
| 口鼻 |
嗅覺 | 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||
| 口吃 | 咽喉 | |||||||||||||||
| 唇顎 | 門齒 | |||||||||||||||
| 顏面部 | 其他 | |||||||||||||||
| 外科 |
身高 | 公分 | 體重 | 公斤 | 醫師簽字 | |||||||||||
| 淋巴 | 皮膚 | |||||||||||||||
| 四肢 | 甲狀腺 | |||||||||||||||
| 關節 | 胸廓 | |||||||||||||||
| 外貌異常 | 脊柱 | |||||||||||||||
| 平跖足 | 其他 | |||||||||||||||
陜西省教育廳 制
說明：（1）既往病史一欄，必須如實填寫，在病名上劃“√”，并寫明患病時間。如發現有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經發現取消教師資格。（2）體檢時須攜帶本人身份證，空腹到醫院參加體檢。（3）各種檢驗單隨表粘貼。
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